Əlavə təsir barədə məlumat verin Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.REPORTYOR *Özüm üçünDigərA. XƏSTƏ MƏLUMATILayout1. Xəstənin Identifikasiyası *2. Doğum tarixi *3. Cins *KişiQadınMən izah etməməyi üstün tuturam4. Bədən kütləsiB. ƏLAVƏ TƏSİR, MƏHSULLA BAĞLI PROBLEM1. Hesabat növüYan təsirMəhsulla bağlı problemMəhsulun istifadəsi / müalicə reseptində səhvDərmanda qüsurlarEyni dərmanın müxtəlif istehsalçıları ilə problem(uyğun olanların hamısını seçin) Layout (copy) (copy)2. Yan tesir/menfi hadise ile bağlı neticə *Ölüm (Ölüm günü)Həyat üçün təhlükəXəstəxanaya yerləşdirməTibbi cəhətdən vacib hadisəƏmək qabilliyətinin itirilməsi / əlillikAnadangəlmə anomaliyalar/ qüsurlarÖmürlük zədə/zərərin qarşısını almaq üçün zəruri müdaxilə(uyğun olanların hamısını seçin) Ölüm tarixi *Layout (copy)3. Hadisənin baş verdiyi tarix4. Hesabatın tamamlanma tarixi5. Reaksiya/Simptom seçin Yuxarıdakı məqamlardan heç biri sizə uyğun gəlmirsə, onu özünüz əlavə edin:B 12 vitamini çatışmazlığı anemiyasıB 12 vitamini çatışmazlığı anemiyasıDəmir çatışmazlığı anemiyasıTaxikardiyaBradikardiyaAritmiyaArterial hipertenziyaArterial hipotenziyaQanaxmaQəbizlikİshalÜrəkbulanmaQusmaAğızda quruluqAbdominal ağrıAbdominal diskomfortKöpReflüGəyirməStomatitKəskin pankreatitDildə şişkinlikDiş ağrısıGinvitQaraciyər disfunksiyasıHepatitÖd kisəsinin disfunksiyasıQaraciyərdə ağrıSəpgiDermatitQızartıDəridə quruluqÖvrəPsoriazEkzemaQaşınmaAlopesiyaDərinin soyulmasıBlistersPigment ləkələrDırnaq pozulmasıGöbələk infeksiyalarıQanqrenŞişkinlikİrinli səpgilərRosaceaDərinin zədələnməsiSaç tökülməsiDəri rənginin dəyişməsiDırnaq rənginin dəyişməsiAnafilaktik şokAllergik reaksiyaTiroid disfunksiyasıMədəaltı vəzi disfunksiyasıHipotiroidizmHipertiroidizmAutoimmune tiroiditDiabetBöyrəküstü vəzilərin disfunksiyasıCinsi hormonlarin disfunksiyasıCinsiyyət orqanlarında qaşınmaVaginal qanaxmaMenstruasiya pozğunluğuProstatitCinsiyyət orqanların göbələk infeksiyalarıSüd vəzilərində ağrıCinsiyyət orqanlarında diskomfortCinsiyyət orqanlarında səpgiCinsi disfunksiyaBöyrək çatışmazlığıKəskin böyrək zədəsiBöyrək ağrısıSidik tutmaSidik qaçırmaSidik ifrazı zamanı ağrıSidik kisəsində ağrıYorğunluqZəiflikBaşgicəllənməYuxululuqAğrıYuxusuzluqHalsızlıqÜmumi vəziyyətin pisləşməsiHərarətÜşütməYerişin pozulmasıHərəkətlərin pozulmasıŞişkin üzSusuzluqArtan aclıq hissiArtan aqressivlikAktivliyin azalmasıVestibulyar pozğunluqQulaqlarda küyKarlıqDəniz xəstəliyiBulanıq görməKorluqGörmə pozğunluğuQulaq ağrısıTitrəməKonsentrasiya itkisiKomaHuşunu itirməApatiyaİştahsızlıqDepressiv vəziyyətBalans itkisiYaddaşın pozulmasıMiqrenNitq pozğunluğuİflicÜz ifliciSümük ağrısıSümük spazmıƏzələ zəifləməsi6. Cari analiz/laboratoriya məlumatları7. Əlaqədər xəstəlik tarixçəsi/ yanaşı xəstəliklər.C. MƏHSULUN MÖVCUDLUĞU1. Qiymetlendirme üçün mehsul mövcuddur?BəliXeyrLayout (copy) (copy)İstehsalçıya qaytarıldıGeri qaytarılma tarixi2. Sizdə məhsulun şəkli varmı? Click or drag a file to this area to upload. D. ŞÜBHƏLİ MƏHSULLARAd; Miqdar; Istehsalçı/TəchizatçıBu hesabat kosmetika, qida əlavələri və ya qida/tibbi qidalanma ilə əlaqədardırmıE. POTENSİAL TƏHLÜKƏ OLAN TİBBİ CİHAZLAR#1 - Ad#2 - Istehsalçı/Təchizatçı1. Brend adı2. Cihazın ümumi adı3. Məhsul kodu4. Şirkətin adı, istehsalçının şəhəri və ölkəsi5. Model6. Partiya7. Kataloq8. İstifadə müddəti9. Seriya nömrəsi10. Unikal cihaz identifikasiyası11. Cihaz operatoruSəhiyye işçisiXəstəDigər2.Doza ve ya miqdarİstifade tezliyiİstifadə üsulu3. Müalicə tarixi/Terapiya tarixiBaşlanğıc:Bitiş:4. DiaqnozMüalicə hələ də davam edir?BəliXeyr5. Məhsul növüOTCKombinasiya məhsullarıÜmumi dərmanlarBioanaloqlar(uyğun olanların hamısını seçin) 6. Istifadə dayandırıldıqdan ve ya doza azaldılandan sonra yan təsirlərin simptomlan azaldı?BəliXeyrUyğun deyilF. DİGƏR ƏLAQƏLİ TİBBİ MƏHSULLAR1. Məhsulların adları və müalicə tarixləriG. REPORTYORLayoutAd *Soyad *TelefonEmail *ÖlkəPoçt indeksi2. Tibb işçisi3. Peşə4. Əger şəxsiyyətinizin istehsalçıya açıqlanmasını istəmirsinizsə, boş kvadratı işarələyin:5. Həmçinin məlumat verilib:İstehsalçıya/Tədarikçiyəİstifadəçi agentliyiDistribyutor/İdxalçıGöndər
